Unimed é obrigada a fornecer home care

A Unimed BH foi obrigada pela Justiça a fornecer equipamentos para a internação domiciliar (home care) da aposentada M.L.O., 81, portadora de asma grave, fibrose pulmonar, hipertensão e diabetes. Ela tem contrato com a Unimed desde abril de 2002, mas a empresa havia se negado a fornecer o home care sob a alegação de que o plano não cobria esse serviço. A decisão é da juíza da 9ª Vara Cível de Belo Horizonte, Moema Miranda Gonçalves.

A aposentada recebeu alta do hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte, onde estava internada desde abril deste ano para tratamento de insuficiência respiratória por infecção pulmonar e arritmia cardíaca. Os médicos prescreveram a alta desde que ela recebesse cuidados especiais em casa. Ela necessitaria de balão de oxigênio 24 horas por dia, cama hospitalar, cadeira de banho de rodas e equipe médica multidisciplinar à disposição, como fisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeiro.

A aposentada então ajuizou ação com pedido de antecipação de tutela, ou seja, para que a Unimed fornecesse o home care antes do julgamento do mérito. A juíza Moema Gonçalves deferiu o pedido, levando em conta a prescrição médica. Segundo a magistrada, o bem maior da vida precisa ser preservado, pois a saúde é uma garantia constitucional. “O risco de dano irreparável também resta evidenciado, já que a autora necessita de cuidados e assistência domiciliar”, destacou a juíza.

A concessão da antecipação dos efeitos da tutela pela Justiça, no entanto, não determinou que o serviço de home care seja prestado gratuitamente, assim a Unimed poderá cobrar o valor gasto posteriormente. De acordo com a magistrada, se for demonstrado que o tratamento prescrito pelo médico está incorreto ou que o plano de saúde contratado exclui a cobertura domiciliar, a aposentada terá de ressarcir, por via processual, todos os valores gastos, devidamente corrigidos.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais

Unimed terá que indenizar mãe que perdeu filho por falta de atendimento

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) condenou a Unimed Fortaleza a pagar R$ 15 mil para mãe de criança que veio a falecer porque teve tratamento negado. A decisão, proferida nessa quarta-feira (1º/08), teve como relator o desembargador Teodoro Silva Santos.

Segundo afirmou nos autos, S.N.S.O. contratou plano de saúde para o filho, S.S.O., de 9 anos de idade. Posteriormente, o menino teve câncer e precisou se submeter a seis sessões de quimioterapia, mas a Unimed Fortaleza autorizou somente três.

A criança foi levada para São Paulo e, novamente, precisou de autorização para a quimioterapia, que também foi negada. A vítima acabou falecendo.

Inconformada, a mãe ingressou com ação na Justiça requerendo indenização moral. Em agosto de 2004, o Juízo de 1º Grau condenou a empresa a pagar R$ 26 mil.

Com o objetivo de reformar a sentença, a Unimed entrou com recurso (nº 29854-61.2004.8.06.0000/0) no TJCE. Justificou ter agido conforme as cláusulas contratuais.

A 4ª Câmara Cível, ao julgar a apelação, reduziu o valor da indenização para R$ 15 mil. Segundo o relator, a conduta de negar assistência é um ato lesivo e provoca abalo moral à mãe, que vê o filho, com câncer, sem tratamento. “Não prosperam as alegações da empresa no tocante à aplicação de princípio contratual”, afirmou o relator.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

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Unimed de Fortaleza é condenada a realizar cirurgia e a pagar indenização por danos morais

Publicado em 24 de Janeiro de 2011


A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) condenou a Unimed de Fortaleza a realizar cirurgia de redução de pele e a pagar indenização, por danos morais, de R$ 5 mil para a funcionária pública A.M.O.. O relator do processo foi o desembargador José Mário Dos Martins Coelho.



Segundo o processo, a servidora, segurada da Unimed, foi submetida a cirurgia de redução do estômago (gastroplastia) porque pesava 153 kg, considerados excessivos. Ela apresentava doenças associadas, entre as quais hipertensão arterial e esteatose hepática.



Depois do procedimento, A.M.O. perdeu 40% do peso no período de um ano. Segundo a funcionária pública, após esse tempo, considerado razoável para saber o quanto de massa corporal o operado perderá, é que pode ser feita a redução de pele. Por essa razão, em agosto de 2007, a cliente procurou a Unimed para solicitar a cirurgia, mas foi negada.



A operadora alegou falta de “cobertura para tratamento estético (dermolipectomia) após ter realizado gastroplastia”. Argumentando que o procedimento era reparador, ela solicitou declaração escrita da Unimed sobre a negativa, o que também não foi atendido.

A segurada argumentou ainda que tem locomoção comprometida e dificuldades de realizar atividades simples do cotidiano. A recusa da empresa, segundo a cliente, causou-lhe “problemas de saúde e repercussão na sua imagem, dignidade, felicidade e autoestima”.

Por esses motivos, em 18 de setembro de 2007, entrou com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para realizar a cirurgia e reparação pelos danos morais sofridos. Em contestação, a Unimed de Fortaleza defendeu que o plano contratado “não oferece cobertura para o tratamento de dermolipectomia”.



No dia 27 de setembro do mesmo ano, o juiz Onildo Antônio Pereira da Silva, titular da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, concedeu a tutela antecipada, determinando que a Unimed autorizasse o procedimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 5 mil.



Em 19 de novembro de 2008, o mesmo magistrado tornou definitiva a tutela antecipada. Além disso, condenou a seguradora a pagar R$ 5 mil por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios.



A empresa entrou com recurso (nº 74727-41.2007.8.06.0001/1) junto ao TJCE, sustentando que “não é por crueldade ou ganância que o plano nega materiais/procedimentos não cobertos: trata-se de defesa da viabilidade do sistema, do qual fazem parte milhares de outras pessoas”.

Ao julgar o caso, a 6ª Câmara Cível, por unanimidade, negou provimento, mantendo inalterada a decisão de 1º Grau. O relator considerou ter ficado constatado “que realmente ocorreu defeito na prestação do serviço”. A decisão foi proferida na última quarta-feira (19/01).



Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

Justiça obriga a Unimed a manter homecare de paciente com câncer

O juiz Flavio Citro Vieira de Mello, do 2º Juizado Especial Cível do Rio, deferiu no último dia 3 uma liminar para que a Unimed custeie e arque com as despesas de homecare da idosa Thusnelda Machado, que possui um quadro grave de câncer no pulmão, além de se abster de interromper ou suspender a cobertura de assistência médico-hospitalar da paciente.

“A Constituição Federal no seu artigo 5º assegura o direito à vida e no artigo 196, o direito à saúde, participando as entidades como a requerida de forma indireta para assegurar a proteção de saúde como risco segurado, bem jurídico que a liminar está tutelando”, escreveu o juiz na decisão.

Em caso de desobediência, a empresa pagará multa diária de R$ 3 mil, além de incorrer em crime de desobediência. A decisão foi dada no plantão judiciário do Tribunal de Justiça, que atende os casos urgentes durante o recesso do Judiciário fluminense.

Fonte: TJRJ - Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - 04/01/2011

Unimed cumpre decisão judicial após ameaça de prisão de dirigentes

Publicado em 21 de Dezembro de 2010


O juiz da 28ª Vara Cível, Magno Alves, em decisão na útima sexta-feira, dia 17, deu prazo de 30 minutos para o presidente e diretores da Unimed cumprirem uma liminar. A transferência de uma idosa de 97 anos, internada na Obra Portuguesa, no Centro do Rio, para casa e custeio do serviço home care havia sido determinado há quatro meses, mas a cooperativa de saúde vinha reiteradamente descumprindo a ordem judicial. Com a ameaça de prisão dos responsáveis, no mesmo dia a empresa atendeu a ordem.



Em decisão de 28 de agosto deste ano, o magistrado havia fixado o prazo de 24 horas para que a Unimed transferisse a paciente para sua residência, para evitar uma infecção hospitalar e arcasse com o home care, incluindo os serviços de enfermagem, acompanhamento médico e medicamentos. A multa diária inicial aplicada foi de R$ 1 mil, mas como não houve o atendimento outra foi estipulada no valor de R$ 5 mil,e, por fim, pulou para R$ 50 mil.



Segundo o juiz Magno Alves, a cooperativa vem desrespeitando, insistentemente, a Constituição com o intuito de aumentar o próprio lucro em detrimento da vida dos usuários. “Em princípio, retardam a autorização administrativa pela central de autorização e, posteriormente, o cumprimento das decisões judiciais na esperança de que o cliente morra e a Unimed-Rio não arque com o custeio das despesas com o tratamento”, disse.



O magistrado, em outra decisão prolatada no último dia 15, afirmou que o tratamento que a Unimed dá aos seus clientes é desigual: “Ao ser recalcitrante, a cooperativa desafia o Judiciário e o Estado constituído, o que justifica também apenação em danos morais, porque não se trata de mero descumprimento contratual, mas de arrogância, prepotência da empresa que se preocupa apenas em atender aos usuários do Plano Ômega, prejudicando os do Plano Ambulatorial e do Delta”. (Os dados do processo não foram fornecidos pela fonte).



Fonte: Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro

Unimed deve indenizar cliente por descumprimento de contrato em situação de urgência

Publicado em 17 de Dezembro de 2010

A recusa injustificada em autorizar a internação em UTI gera direito a indenização por dano moral. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à Unimed o pagamento de R$ 15 mil, a título de danos morais, a Luiz Fernando Arantes e sua esposa. A cooperativa médica recusou-se a arcar com as despesas resultantes da internação da esposa de Luiz Fernando no CTI do Hospital Santa Rita, no Espírito Santo.



A Unimed argumentou que o plano não assegurava o direito reclamado pelo casal, sendo comunicado a Luiz Fernando que este deveria transferir sua esposa a um hospital da rede pública de saúde. Segundo o marido, a recusa decorreu do fato de sua esposa ter-se submetido, 48 horas antes do mal-estar, a uma cirurgia estética que não estaria coberta pelo contrato.



Como se recusou a fazer a transferência de hospital, Luiz Fernando arcou com todas as despesas resultantes da internação e ajuizou uma ação de indenização contra a Unimed. Ele alegou que a recusa foi injusta, uma vez que o mal sofrido por sua esposa não teve relação de causa e efeito com a cirurgia.



O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação e condenou a Unimed ao pagamento de R$ 17 mil, por danos materiais, e R$ 10 mil, por danos morais. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), ao julgar a apelação, afastou a indenização pelo dano moral.



No STJ



No recurso especial, o casal alega que o descumprimento contratual pela Unimed ultrapassou o simples desconforto, causando sérios transtornos a eles, não só pela possibilidade de óbito da esposa, como também pela angústia causada ante a necessidade de buscar, de forma inesperada, meios para arcar com as despesas hospitalares da esposa.



Em seu voto, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é bem verdade que o STJ possui entendimento no sentido de que o mero descumprimento de cláusula contratual, em princípio, não gera dano moral indenizável, mas observa que, se há recusa infundada de cobertura pelo plano de saúde, é possível a condenação, “pois na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível observar as consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do procedimento culposo”.



Segundo o ministro, ficou comprovada nos autos a inexistência de nexo de causalidade entre o coma sofrido e a cirurgia estética realizada pela esposa. Da mesma forma, afirmou o ministro Salomão, ficou estabelecido que, ainda que assim não fosse, caberia à Unimed cobrir a internação da UTI. “Primeiro, porque o casal arcou com a despesa relativa à cirurgia não coberta pelo plano. Segundo, o estado comatoso não foi decorrência da cirurgia. E, terceiro, o plano excluía apenas as despesas com a cirurgia, não constando do contrato, como reconheceu a própria Unimed, a não cobertura pelos possíveis desdobramentos oriundos de uma cirurgia dessa natureza”, concluiu o ministro.



Além disso, o relator destacou que a angústia experimentada pelo esposo e filhos da paciente, devido ao medo do óbito e o temor em não conseguir obter o dinheiro necessário às despesas de sua internação, obrigando a alienação de imóvel familiar para fazer frente às despesas, caracteriza situação que vai além de mero aborrecimento e desconforto. Resp 907655



Fonte: Superior Tribunal de Justiça

Terceira Câmara garante materiais necessários à paciente com artrose para tratamento custeado pela Unimed

Publicado em 16 de Dezembro de 2010


Em sessão realizada nesta terça-feria (14), a Terceira Câmara Cível negou provimento ao recurso da Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico que pretendia reverter a sentença que determinou o custeio do tratamento médico de uma cidadã. A decisão de 1º grau condenou a empresa, ainda, em danos morais, no valor de R$ 6 mil. O relator da Apelação Cível nº 200.2009.019191-3/001 é o desembargador Saulo Henriques de Sá e Benevides.



A Unimed alegou que não poderia ser compelida a assegurar uma obrigação não contemplada no negócio jurídico celebrado, com a consequente extensão de limites contratualmente pactuados, porque tal propósito implicaria em modificação unilateral do contrato. A defesa sustentou, ainda, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado entre as parte. Ao fim, eles pediram que fosse revista a condenação em danos morais, no caso de manutenção da sentença.



De acordo com o relatório, a contratação ocorreu em 1996, e a paciente foi diagnosticada com artrose coxefemoral em 2009. Só a partir desse evento, precisou de artroplastia total de quadril, ocasião em que a Unimed negou a cobertura do tratamento sob a alegação de que o contrato não cobre esse tipo de procedimento.



Segundo relator, é de se admitir a abusividade de cláusula contratual estipulada em contrato de plano de saúde, quando acarreta excessiva desvantagem ao contratante, ainda mais em se tratando de exclusão ou limitação de material imprescindível ao êxito do procedimento cirúrgico principal. “Assim, mesmo contendo o Plano de Saúde contratado cláusula restritiva de cobertura, deve a apelante cobrir o tratamento médico que necessitada a apelada”, asseverou o desembargador.



Em relação ao fato do contrato ter sido celebrado antes de 1998, o magistrado Saulo Benevides explanou que o contrato de seguro renova-se anual e periodicamente, incidindo, então, a referida legislação, sem que se cogite em afronta ao ato jurídico. “Trata-se, pois, de novo contrato, firmado na vigência da nova lei, restando totalmente inválida a cláusula de exclusão do contrato firmado entre as partes”, ressaltou.



Por fim, quanto aos danos morais, o ato ilícito foi reconhecido em razão da negativa de prestação de serviço de saúde. E em um caso de urgência como ficou configurado o da apelada, restou caracterizada a gravidade do ato ilícito. “Portanto, o valor arbitrado a título de dano moral foi suficiente e adequado”, afirmou o desembargador Saulo Benevides. Processo: (AC) 200.2009.019191-3/001



Fonte: Tribunal de Justiça da Paraíba

Justiça mantém decisão que obriga Unimed a custear tratamento médico para paciente

16 de Novembro de 2010
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve a liminar que havia determinado à Unimed de Fortaleza custear todo o tratamento médico e hospitalar para a estudante T.L.L.S., portadora de hipertensão intracraniana.

“Torna-se obrigatória a cobertura pela seguradora, mesmo antes de transcorrido o prazo contratual de carência, sempre que se cuide de situação de emergência e urgência, respeitado apenas o prazo de carência de 24 horas”, afirmou o relator do processo, desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha.

Consta nos autos que T.L.L.S. era beneficiária do plano de saúde Multiplan e pagava, em 2008, o valor mensal de R$ 104,47. Ela informou ter buscado tratamento médico especializado na área oftalmológica, em virtude de grave problema nos olhos. A Unimed, no entanto, recusou-se a autorizar procedimento cirúrgico de urgência, embora a estudante estivesse em dia com as obrigações contratuais.

Diante da negativa, T.L.L.S. ajuizou ação ordinária com pedido liminar, solicitando que a Unimed disponibilizasse todo o tratamento médico e hospitalar de urgência, inclusive procedimentos cirúrgicos e medicamentos necessários. Em 10 de junho de 2008, o juiz da 5ª Vara Cível de Fortaleza, José Edmilson de Oliveira, concedeu a liminar e determinou que a operadora de plano de saúde liberasse e custeasse o tratamento. Em caso de descumprimento da decisão, fixou multa diária de R$ 500,00.

Inconformada, a empresa interpôs agravo de instrumento (nº 15239-27.2008.8.06.0000/0) no TJCE, pleiteando a suspensão da liminar. A seguradora argumentou que a negativa da cirurgia ocorreu em virtude de patologia preexistente (hipertensão intracraniana). Afirmou, também, que em decorrência da previsão legal e contratual, a paciente deveria se submeter à carência de 24 meses, o que não se verificou, tendo em vista que a celebração do contrato ocorreu em 23 de fevereiro de 2008.

“Em que pese a regra legal e contratual sobre a carência de 24 meses para os casos de doenças preexistentes, a lei nº 9.656/98 trouxe previsão legal de exceção para os casos de emergência e urgência”, destacou o relator.

Com esse entendimento, a 1ª Câmara Cível negou provimento ao recurso do plano de saúde e manteve a decisão do magistrado. A decisão foi proferida durante sessão na última segunda-feira (08/11).

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

Unimed deve pagar mais de 20 mil de indenização por negar atendimento

TJCE
29 de Outubro de 2010
A 6ª Turma Recursal do Fórum Professor Dolor Barreira manteve decisão de 1ª Instância que condenou a Unimed de Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ao pagamento de R$ 20.750,00 por negar atendimento ao cliente E.S.S.

Conforme consta nos autos, o cliente é usuário do plano de saúde da Unimed que tem como beneficiário o seu filho K.C.S.. Ele alegou sempre ter cumprido os pagamentos em dia, até que, no mês de agosto de 2009, recebeu, juntamente com a fatura, um aviso de que a mensalidade 07/2009 estava em aberto.

O cliente argumentou junto à empresa ter realizado o pagamento da referente fatura um dia antes do vencimento. Para comprovar a quitação, enviou fax à Unimed com cópia do boleto pago. Contudo, continuou a receber reiteradas cobranças. Resolveu, então, enviar um telegrama à empresa informando a ausência do débito.
Cerca de seis meses depois do início da cobrança indevida, o cliente necessitou usar o plano de saúde e o atendimento foi negado por duas vezes sob alegação de atraso no pagamento, obrigando-o a pagar consultas particulares. O problema continuou até que o plano contratado foi cancelado pela empresa por inadimplência.

O cliente ingressou com ação junto à 2ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal (JECC), na qual solicitava a título de tutela antecipada o restabelecimento do plano com os mesmos benefícios e carências. O usuário pediu também a restituição em dobro dos valores pagos em consultas médicas particulares e ainda requereu indenização por danos morais no valor de R$ 17 mil.
A Unimed argumentou que o JECC não era competente para julgar a causa, pois o contrato em questão foi firmado em nome do filho menor do autor da ação judicial. A empresa sustentou também que a cobrança e o cancelamento foi realizado dentro das normas legais, pois o valor pago pelo cliente não havia sido repassado pela empresa onde ele efetuou o pagamento.

Ao julgar a ação, o titular da 2ª Unidade do JECC, juiz Carlos Henrique Garcia de Oliveira, acatou, em parte os pedidos do usuário. O magistrado concedeu tutela antecipada para que a Unimed procedesse o restabelecimento do plano do cliente.

O juiz afastou os argumentos de incompetência do JECC, afirmando que a empresa não apresentou provas de que o contrato foi firmado em nome do filho do autor. Pelo contrário, todas as faturas apresentadas estavam em nome do autor da ação.

No julgamento do mérito, o magistrado não acolheu o pedido do cliente no que diz respeito ao pagamento dos valores pagos em consultas particulares. No entanto, no que diz respeito aos danos morais, o juiz condenou a Unimed ao pagamento de R$ 10 mil e multa de R$ 21.500,00 pelo descumprimento da ordem judicial que obrigava a empresa renovar o contrato do plano de saúde.

A cooperativa ingressou com recurso (nº 032.2010.900.227-2) junto às Turmas Recursais, mantendo os argumentos informados ao Juízo da 1ª Instância e reafirmando que a cobrança e o cancelamento do plano foram realizados “em pleno exercício regular do direito”, pois a quantia paga pelo usuário não lhe foi repassada.

Em sessão realizada nessa quarta-feira (27/10), o relator do processo, juiz Heráclito Vieira de Sousa Neto, deu parcial provimento ao recurso, reduzindo a multa por descumprimento de decisão judicial em R$ 10.750,00, mantendo a indenização por danos morais de R$ 10 mil.

Com esse entendimento, a 6ª Turma manteve a decisão de 1ª Instância, condenando a empresa ao pagamento de R$ 20.750,00 mil com acréscimo de juros e correção monetária.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

Unimed condenada por não cobrir despesas hospitalares de portador de HIV

15/10/2010

A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou a sentença da Comarca de Camboriú que condenou a Unimed Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí-Açu e Praias ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 564,15, a V. A. da S.

A Câmara confirmou, ainda, a medida cautelar que julgou procedente o pedido principal, para declarar nulas algumas cláusulas do contrato firmado entre as partes. Segundo os autos, o rapaz é portador do vírus HIV e, no período de 22 a 25 de janeiro de 2001, necessitou de internação hospitalar, que foi recusada, com o fundamento de que já havia sido atingido o limite contratual de 30 dias de internação.

Deste modo, sua família arcou com o custo. Condenada em 1º Grau, a Unimed apelou para o TJ. Sustentou que o plano de saúde não garante assistência médico-hospitalar ao portador do vírus, e que a cobertura deve observar as disposições do contrato. Para o relator do processo, desembargador Victor Ferreira, que se baseou no Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

“Nesse passo, a negativa de cobertura com fulcro nas cláusulas apontadas configura notória abusividade porque permite a ardilosa e perversa conduta de se indisponibilizar ao paciente o tratamento de toda e qualquer doença oportunista que se instale no organismo fragilizado pelo vírus HIV. Basta enquadrar o paciente como portador da doença e negar cobertura a qualquer serviço. Uma verdadeira afronta à boa-fé, que desnatura o propósito do contrato, tornando-o inútil ao consumidor, que se tivesse sido informado no momento da contratação, certamente não o teria levado a cabo”, finalizou o magistrado. A decisão da Câmara foi unânime. (Apelação Cível n. 2006.026834-9)
Fonte: TJSC

Ação contesta decisão do TJ-RS que modifica abrangência de plano de saúde

Quarta-feira, 29 de setembro de 2010

A Cooperativa de Serviços de Saúde dos Vales do Taquari e Rio Pardo Ltda. (Unimed), com sede em Lajeado (RS), ajuizou no Supremo Tribunal Federal (STF) a Reclamação (RCL) 10671, com pedido de liminar, para anular decisão que modifica a abrangência do plano-referência de assistência à saúde. O acórdão contestado foi proferido pela Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ-RS).

Alega a reclamante que a determinação da corte gaúcha desacata decisão do STF na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que suspendeu a eficácia da expressão “atuais” do parágrafo 2º do artigo 10 da Lei nº 9.656/1988 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Aponta também desrespeito às decisões do Supremo em dois agravos de instrumento (560422 e 620739) sobre o mesmo tema.

Antes da decisão do Supremo, com redação dada pela Medida Provisória (MP) nº 2.177-44/2001, o plano-referência deveria passar a ser oferecido, obrigatoriamente, a partir do dia 3 de dezembro de 1999, por determinadas operadoras de plano privado de assistência à saúde aos atuais e futuros consumidores.

No entanto, na compreensão do STF, exigir que seja oferecido o citado plano aos atuais clientes seria “atentar contra o ato jurídico perfeito e o direito adquirido”, garantias previstas na Constituição Federal de 1988. Isso porque, seguindo esse entendimento, os contratos de plano de saúde assinados antes da nova redação da norma não poderiam ser modificados pelas regras impostas.

Diante do exposto, a Unimed pede ao Supremo, em caráter liminar, que seja determinada a suspensão do acórdão do TJ-RS. No mérito, solicita a anulação da referida decisão colegiada.

O relator da Reclamação 10671 é o ministro Celso de Mello.

LC/CG
Fonte: STF

Unimed é condenada por negar cobertura a conveniado que sofreu infarto

O Tribunal de Justiça condenou a Unimed Alto Vale Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, no valor de R$ 17,3 mil, em benefício de Caio Serge Zwicker.

O autor é sócio-gerente da Unidas Veículos Ltda., empresa que possui contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a Unimed. As contribuições são feitas pelos funcionários da loja, mensalmente descontadas nos recibos de pagamento.

No final de 2007, Caio sofreu um infarto, e precisou fazer uma cirurgia de emergência, realizada em 20 de dezembro de 2007, no Hospital Regional do Alto Vale do Itajaí. Lá, implantaram um stent coronariano (angioplastia) e o submeteram a cateterismo.

Após receber alta, o autor procurou a cooperativa para o ressarcimento dos valores gastos com a realização da cirurgia e dos exames, porém o pedido foi negado. A Unimed alegou que, em maio de 1994, a empresa disponibilizou aos funcionários a opção de ampliação dos serviços.

O autor solicitou sua inclusão no plano de saúde em novembro de 1999, mas aderiu somente ao plano básico, que não inclui cobertura a tal procedimento cirúrgico.

A sentença da Comarca de Rio do Sul julgou o pedido improcedente. Inconformado, Caio apelou para o TJ, e afirmou que, com a ampliação das coberturas, a cirurgia de angioplastia à qual foi submetido foi inserida no contrato, bem como as despesas médico-hospitalares dela decorrentes.

“A cláusula que exclui da cobertura a colocação de próteses é notavelmente abusiva, pois além de estar em contradição com a cláusula que possibilita cirurgias cardíacas, não proporciona imediata e fácil compreensão por parte do consumidor, deixando de especificar que o 'stent' é uma dessas próteses não incluídas. Logo, conforme verificado nos autos, o autor teve que arcar com as despesas médico-hospitalares no valor de R$ 12,5 mil (...), montante que deverá ser ressarcido”, anotou o relator da matéria, desembargador Marcus Tulio Sartorato, da 3ª Câmara de Direito Civil.

O magistrado destacou que o autor é conveniado do plano de saúde há aproximadamente 18 anos e, justamente no momento em que mais necessita dos benefícios, a cooperativa nega-se a adimplir sua obrigação.

“Portanto, diante da angústia, dor, sofrimento, tristeza, intranquilidade a que o autor teve que se submeter ante a negativa da ré em custear a prótese denominada 'stent' para seu tratamento médico, deve esta ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais”, concluiu. A votação foi unânime. (Ap. Cív. n. 2010.050670-9)

Fonte: TJSC - Tribunal de Justiça de Santa Catarina - 20/09/2010

Unimed deve fornecer remédio para idoso acometido de osteoporose avançada

Publicada em 22/09/2010

A 2ª Câmara de Direito Civil do TJ confirmou a concessão de liminar que obriga a Unimed de Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer o medicamento Aclasta para Adalberto José Ramos Campelli. Com 68 anos e com um quadro de osteoporose avançada, ele teve negada a cobertura pelo plano de saúde no fornecimento do remédio, que não tem caráter domiciliar por exigir internação hospitalar para sua administração.

Campelli não conseguiu a liminar na ação ajuizada na Comarca da Capital, e ajuizou o agravo com base no argumento de que o medicamento deveria ser coberto pelo plano de saúde. Em sua negativa, no âmbito administrativo, a Unimed alegou que o contrato assinado pelo associado não previa o fornecimento de medicamento. O agravo foi recebido pelo desembargador substituto Carlos Alberto Civinski, que concedeu a antecipação da tutela recursal.

Na análise da matéria pela Câmara, o relator, desembargador Luiz Carlos Freyesleben manteve o entendimento de Civinski, de cláusula abusiva e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Freyesleben observou que o medicamento Aclasta foi prescrito para o paciente por profissional conveniado à Unimed, e com especificação clara da necessidade de internação, já que Campelli sofre de gastrite, o que exige internação para receber o medicamento.

Além disso, o relator destacou que a Unimed em momento algum questionou o estado de saúde do paciente, nem mesmo a necessidade da medicação. (AI n. 2009.064156-6)

Fonte: TJRJ - Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - 21/09/2010